Cetak Kajian IGD

IDENTIFIKASI PASIEN
No. Rawat	:	2026/10/17/000048
No. RM	:	097176
Nama	:	OMBANG .TN
Tgl.Lahir/JK	:	1968-08-07 / L


Dokter dr. Susilawati Affanin		Tgl.Kunjungan : 2026-10-17			Jam Datang : 11:15:25

PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Petugas Triase Viky Ramadhan Maulana, A.Md.Kep.		Macam Kasus : Non bedah lainnya				Keterangan : 58

Keluhan Utama : pasien mengatakan terdapat benjolan di belakang telinga semakin membesar sampai ke leher sebelah kiri,tampak kemerahan,disertai belakang telinga kanan terdapat juga benjolan kecil kecil,demam naik turun sdh 10hari, nyeri tenggorokan dan nyeri menelan 1 minggu,mual, muntah 2x, pusing (+), batuk kering (+), kedua kaki terasa kebas, bab/bak t.a.k							ANAMNESA : Autoanamnesis
Pernafasan : 24 x/mnt		Nadi : 96 x/mnt		TD : mmHg		Suhu : *C		SpO2 : 99 %

GCS 15	E	V	M
	4	5	6

Jalan Nafas	Sumbatan	Bebas	Bebas
Pernafasan	Henti Nafas	24-32 x/menit	10-24 x/menit	Henti Nafas
	< 10 x/menit
	> 32 x/menit
Sirkulasi	Henti Jantung	Nadi 100-150 x/mnt	Nadi 60-100 x/mnt	Henti Jantung
	Nadi Teraba Lembah			EKG Flat
	Nadi < 50 x/mnt
	Nadi > 150 x/mnt
	Akral Dingin
	CRT > 2 Detik	CRT < 2 Detik	CRT < 2 Detik
Kesadaran	GCS < 12	GCS > 12	GCS 15	GCS 3
	Kejang	Nyeri Dada
	Merah	Kuning	Hijau	Hitam

Tekanan Intrakranial		:	TAK	Pupil		:	Normal
Mukosa Mulut		:	Lembab	Integumen		:	TAK
Tugor Kulit		:	Baik	Intoksikasi		:	Tidak Ada
Edema		:	Tidak Ada	Status Psikologi		:	Tidak Ada Masalah
Neurosensorik/Muskuloskeletal				: TAK

	Pendarahan : Tidak Ada			Jumlah : 1 cc ,		Warna : Merah
Eliminasi	: BAB : Frekuensi : 0 X/ 0				Konsisten : -	Warna : Coklat
	: BAK : Frekuensi : 0 X/ 0					Warna : Coklat

	PENILAIAN TINGKAT NYERI
	Lama Nyerinya	:	Tidak Ada Nyeri	Rasa Nyeri	:	Seperti Tertusuk
	Seberapa Sering ?				:	<30 Mnt
	Apakah nyerinya menjalar sering ?				:	Tidak
	Apakah yang membuat nyeri bertambah ?				:	Istirahat

MASALAH KEPERAWATAN
	Bersihkan Jalan Nafas tidak efektif		Penurunan Curah Jantung
	Pola Nafas Tidak Efektif		Intoleransi Aktifitas
	Gangguan Pertukaran Gas		Gangguan Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
	Gangguan Perfusi Jaringan Serbral/Perifer		Gangguan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
	Gangguan Hemodinamik		Peningkatan Suhu Tubuh
	Resiko Penyebaran Toksik/Resiko Infeksi		Resiko Cidera/jatuh
Lainnya : nyeri akut


Berat Badan	:	45 kg	Tinggi Badan	:	170 cm

STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan	:	MENIKAH
Pendidikan Terakhir	:	-
Pekerjaan	:	PBI JAMINAN KESEHATAN
Tinggal Bersama	:	Sendiri : Nama : -
Agama	:	ISLAM

RESIKO JATUH
a. Cara Berjalan
1. Tidak Seimbang/sempoyongan/limbung	Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang lain)	Tidak
b.Menopang saat akan duduk,tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang	Tidak
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)