IDENTIFIKASI PASIEN
No. Rawat : 2026/10/27/000070
No. RM : 045095
Nama : CASWAN .TN
Tgl.Lahir/JK : 1966-06-22 / L
Dokter
dr. Fajar Rafsanjani Heryadi
Tgl.Kunjungan : 2024-04-08 Jam Datang : 07:05:52
PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Petugas Triase
Riyana Muhamad RifaI, A.Md.Kep.
Keterangan :
Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari (+) memberat sejak hari ini (+) disertai batuk berdahak 4 hari, pusing, susah tidur (+) nyeri ulu hati terasa mepeg, mual (+) muntah(-) demam 2 hari (+) lemes (+) intake sedikit, bab bak tak riw penyakit asma sejak lama, riw tb paru 2x di pkm sidawangi dan di rawat inap di rsmh dengan dr. abror dilanjut pengobatan pkm cihaur sekitar 2,5 th yang lalu, masing-masing tuntas
GCS

15

 E V M
4 5 6
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran













Tekanan Intrakranial : TAK Pupil : Normal
Mukosa Mulut : Lembab Integumen : TAK
Tugor Kulit : Baik Intoksikasi : Tidak Ada
Edema : Tidak Ada Status Psikologi : Tidak Ada Masalah
Neurosensorik/Muskuloskeletal : TAK
Pendarahan : Tidak Ada Jumlah : 1 cc , Warna : Merah
Eliminasi : BAB : Frekuensi : 0 X/ 0 Konsisten : - Warna : Coklat
: BAK : Frekuensi : 0 X/ 0 Warna : Coklat
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Lama Nyerinya : Tidak Ada Nyeri Rasa Nyeri : Seperti Tertusuk
Seberapa Sering ? : <30 Mnt
Apakah nyerinya menjalar sering ? : Tidak
Apakah yang membuat nyeri bertambah ? : Istirahat
MASALAH KEPERAWATAN
Lainnya :
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan : MENIKAH
Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan : PBI (APBN)
Tinggal Bersama : Sendiri : Nama : -
Agama : ISLAM
RESIKO JATUH
a. Cara Berjalan
1. Tidak Seimbang/sempoyongan/limbung Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang lain) Tidak
b.Menopang saat akan duduk,tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang Tidak
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)